《劍橋插圖醫學史》書評 19301018鄭琦加
一、基本資料
原文書名： The Cambridge Illustrated History of Medicine, Edited by Roy Porter, illustrated. New York, Cambridge University Press, 2006.
中文翻譯：羅伊．波特主編，張大慶譯，《劍橋插圖醫學史》，濟南：山東畫報出版社，2007。
參考書評：
1. Davies, Helen C.. New England Journal of Medicine, 3/20/97, Vol. 336 Issue 12, p884-885
2. Powlson, Mark. BMJ: British Medical Journal, 1/12/2002, Vol. 324 Issue 7329, p119
二、本書摘述
醫學史的目的就是在於將醫學的變化置於歷史情境中來理解，我們不僅可以透過它看到醫學發展的變化，更重要的是通過歷史分析去探索到底是什麼力量推動著醫學發生巨大的改變。藉此，我們能夠以歷史的觀點來審視當代醫學，更深刻地反省醫學的困境並且前瞻性地做出因應。
《劍橋插圖醫學史》從歷史的角度追問「誰在控制著醫學」。從書中我們可以得到一種理解：「醫學一直不斷在重塑自己，推翻老教條，在過去的基礎上建立新觀點，重新確定它的目的。……醫學總是在處理同一件事情：治療疾病，但是它所承擔的任務，無論是想像上、制度上、還是在科學上、人道上，它都永遠處於變化之中。」作者提醒我們：面對如今醫學迅速發展但人們卻也對醫學充滿懷疑的時代，醫學的方向和新使命如何被反省和決定？ 除導論與2006年新版增補的內容外，本書共有十章，由醫學處理的核心問題---「疾病史」開始介紹。本章揭示了人類的生活型態如狩獵、農業、遊牧、群聚，都影響了疾病的產生；疾病的橫行和控制，引領著王朝的毀滅、帝國主義的興起；近代化和工業革命帶來了特有的新疾病，如肺矽病、癌症等等；人類壽命的延長讓我們看見遺傳和慢性疾病成為新的文明病；日益狹隘的生活空間使傳染病成為全人類今日共同面對的問題。
第二章講述醫學的起源。埃及和巴比倫醫學顯示出仔細觀察的重要性和醫生的等級制度，古希臘醫學則揭示出有爭論、據推測性的問題。希波克拉底由理性的哲學系統中賦予疾病新的面貌，提供疾病許多理論上的解釋，羅馬的蓋倫繼承了希氏的傳統，加上初具科學觀念的解剖、生理知識，建立了完整的疾病理論體系，在接下來的一千多年裏被後人奉為權威。大學中的醫學隨著翻譯運動而興，對醫學進行了更科學的探索，並且影響了政府行為的逐漸介入。在這種動態的過程中，醫學取代了醫術，在不同地區的文化、哲學、宗教、經驗下逐漸被建立起來，成為用於治療病人的知識、理論和實踐的一種專門知識體系。
第三章探討「疾病是什麼？」第三章探討「疾病是什麼？」讓我們看見疾病的本質、起因、意義總是在時空中經歷巨大的轉變。例如disease與illness的差別、二元論帶來的疾病定義、西方基督教對於疼痛和苦難的價值觀及其醫學觀、醫學對疾病偏向「機體」的研究、科學革命為解剖學和生理學帶來的變革、常將新出現的臨床症狀與社會現象和偏見納入疾病的醫學、疾病的隱喻和想像、醫學化帶來病人和社會間新的默契、否定唯物主義的替代醫學出現等等。不難發現疾病的定義是不斷轉換而且模糊的，與人們的生活環境和各種需要結合在一起。
第四章由初級保健來觀察醫病互動關係。傳統的病人對於自己的需要是什麼有著明確主張，傳統的醫生則往往提供荒唐而危險的治療。於是，病人轉而尋求替代療法，而後此種對立又在科學的進步中得到了統一。現代醫師通過手術和製藥等實踐活動而發展起來，科學方法下的理學檢查甚至促進了醫病關係。在懷疑主義和視病人為人的運動相繼影響初級保健的行銷策略。如今，後現代醫學被病人的不滿情緒所困擾，對立的情緒進入醫病關係中，導致了一個天大的諷刺。
第五章醫學科學介紹文藝復興運動的影響。維薩里的人體結構學、哈維的循環學，帶動了科學化的醫學。顯微鏡的發現、細菌學的興起、人類DNA的解密，醫學已成為科學與科技發展最直接的見證與受惠。然而，在這些典範轉移的過程中，研究方法與範圍也曾從實驗室轉向社會性調查，擴張了醫學科學的內涵。
第六章醫院與外科醫學讓我們看見現代醫學的結構是如何產生---沒有醫院就不會有先進的外科、沒有外科或者至少沒有侵入性治療就不會有醫院在醫療體系中的特殊地位。一直以來被視為低於內科的「理髮匠的技藝」（外科）在18世紀的歐洲逐漸獲得提升，歸功於其進步和產科手術的變化、麻醉防腐技術的出現，並在20世紀時成為醫療人員中最引人側目的群體，與高科技相互輝映。於此同時，醫院也從慈善機構轉變為醫療教學機構，帶動臨床醫學的興起，成為臨床治療進步的基地。然而，作者最後也提醒我們，未來的醫學是否能支撐大型醫院是個懸而未決的問題。
第七章藥物治療與藥物學興起，讓我們看見古文明根據試吃誤食的經驗而產生的草藥、合成化學物的歷程、今日藉由人體臨床試驗而得的生物製劑。藥物學成為醫學發展中的一環。但藥物的成功背後也有它巨大的危險性，人們對藥物的盲目信仰必須調整才能使醫藥發揮最大效益。
第八章探討了至今仍為難解之謎的精神疾病。藉由神學、哲學、宗教和醫學的不同角度探討精神疾病及其治療方式。時至如今，雖然我們仍無法在精神病的定義上有一致的意見，但我們仍然可以從舊時瘋人院造成的危機以及受到政治文化、種族、性別歧視偏見左右的精神疾病中，反省我們對精神疾病的態度。
第九章醫學、社會和政府，讓我們看見與權力緊密相依的醫學。則由權力的觀點討論女權、經濟、社會、戰爭、政治對醫學發展與醫療政策的執行之影響。在政治與經濟相互影響、作用的複雜歷史中，醫學是其中的一部份，隨之發展變化。醫學的未來，都將取決於財富和權力模式的轉換。
第十章及2006年的補充述及醫學的未來，在分子生物學的支撐下，基因治療、分子藥物、生物製劑、幹細胞移植、機器人、器官複製相繼出現，帶給人類健康延壽無窮的憧憬。然而，新興的問題也逐漸引起重視，例如昂貴醫療費用帶來社會福利、社會公平的討論、人口的問題、地球暖化、安樂死、乃至人們需要的到底僅是專業卻冷漠的醫師科學家或是關心全人、走入人群的醫師。
三、本書評論
作為一本教科書的《劍橋插圖醫學史》是本很重要的書，在我所選擇的書評中，我選擇了New England Journal of Medicine與British Medical Journal上的書評。會選擇這兩篇書評是因為覺得他們的出處是有名的期刊，也因為在尋找書評時，可能因為這本書是再版，所以新的評論較少，在陽明的電子期刊庫中查詢到的資料不多。雖然如此，我還是期待能夠在評論中與他們對話。
1、Davies, Helen C.. New England Journal of Medicine, 3/20/97, Vol. 336 Issue 12, p884-885
出自「New England Journal of Medicine」的書評由Davies, Helen撰寫。他認為這本書最大的目的之一即是讓我們看見那些被我們視為理所當然的醫學是如何發展而成的，使我們能夠將醫學現況與過往事件聯結在一起。
這個評論特別強調女性腳色在西方歷史上從未消逝，總是佔有一席之地。而《劍橋插圖醫學史》也提到了這些對醫學有極大貢獻的女性。在波特所著的《醫學史》（History of Medicine）中，他就提及了六位對醫學有貢獻的女性、六位贏得諾貝爾榮譽的女性。
本評論也強調這本書讓我們能從社會及政治的角度來檢視醫學的發展，帶領我們看見醫學發展的進程。作者認為本書應該加上Tuskegee的梅毒研究---依個經歷四十年在黑人身上所做的研究。
整體而言，這個評論對《劍橋插圖醫學史》讚譽有加，認為他是一本十分引人入勝、完整的教科書。
2. Powlson, Mark. BMJ: British Medical Journal, 1/12/2002, Vol. 324 Issue 7329, p119
出自「British Medical Journal」比較了兩本教科書---《劍橋插圖醫學史》（The Cambridge Illustrated History of Medicine）和《牛津插圖醫學史》（The Oxford Illustrated Companion to Medicine）。這個評論對《劍橋插圖醫學史》的評論較少，除了認為它是本十分出色的醫學史之外，他提及書中有一些資料可能已經過時了，例如在第一章疾病史中未提及在飼料生產過程上的改變導致了BSE （Bovine Spongiform Encephalopathy） 出現在牛隻以及出現在人上的vCJD（variant Creutzfeldt-Jacob disease），而第十章對醫學未來的展望也有需要修改之處。這個部份編者已在2006年補上一份「展望未來再審視」的內容，或可略為補足此評論作者所看見的缺憾。
作者在《牛津插圖醫學史》的評論上著墨較多，對於此書十分推崇。我並未借閱此書，希望若有機會我可以看看此書，自己對這兩本書作出評價和比較。
3、My comment
無論是出自New England Journal of Medicine或是British Medical Journal的書評，都列舉了一些《劍橋插圖醫學史》所必須補足或修正的內容。我也認為他們所提出的內容確實是十分重要的歷史事件。
但我覺得這兩個書評似乎都未將《劍橋插圖醫學史》的核心思想表達出來，對這本書的讚譽多半著重在「讓我們了解事情如何發展而成」，著重歷史事件是否有被放置在文章當中。但我看這本書時，覺得這本書處處讓人省思。作者急欲表達的事我們如何透過認識事件背後的原因，找出「控制疾病的事物」，醫學並非直線式地發展，而是在各樣因素中不斷被牽制影響，某些學說經受長期忽略後又有回歸之勢。我覺得《劍橋插圖醫學史》不但很完整地呈現了醫學發展的歷史以及其與其他因素的關係，更不斷地提醒我們要透過歷史分析來反省醫學，思想醫學的新困境、新使命、新方向。
這本由張大慶審校的簡體《劍橋插圖醫學史》行文流暢，但在一些醫學專有名詞上似乎與我所習慣的翻譯不太相同，閱讀時偶爾會感到困惑。
我深深覺得波特教授是個很有歷史洞察力的人，在他所編著的《劍橋插圖醫學史》中，不但我對醫學的認識被翻轉，我也能夠藉著書中的提醒，試著對舊時與今時的醫療狀況作出個人的反思。
四、本書啟示
這本書幾乎每一章都能帶給人新的啟示。
第一章「疾病史」讓我們看見人類生活型態與新疾病息息相關，對於日益擁擠的生存空間，我們的生活型態顯而易見地會使得傳染疾病成為人們必須共同面對的問題。無論是SARS或使禽流感，都是近幾年來使人聞之變色的傳染病。預見了人口將愈來愈密集的人們，要如何也同時因應疾病的快速傳播？醫學發達下造成的人口老化、人口密集，功與過熟輕熟重？醫學的使命使否需要修正？
第二章「醫學的起源」、第三章「疾病是什麼」、第九章「醫學、社會和政府」讓我看見醫學如何在不同地區的文化、哲學、宗教、經驗下逐漸被建立起來、疾病的概念如何被各種因素形塑。我發現原來醫學得發展、疾病的意義，都遠比我想像中的複雜且模糊。當我們面對一個疾病的時候，我們對它的認知不該僅僅侷限於這個「疾病」（disease）本身，而應該要問問看，可能有哪些原因形塑了人們對他的概念，例如人們對這個病是否有偏見存在、這個病是否具有其隱喻成份、人們對著個病是否存在著利用心態等等。當我們能夠以較全面的眼光來看一個疾病時，我們也才能夠較有效率地掌握它。
第四章「初級保健」讓我們可以重新醒視醫病關係。在初級保健的歷史發展中，醫病關係總是在各樣的因素影響下不斷轉變。病人在向醫生求助無路，或是感受不到醫生的關心時，自然會去尋求其他替代療法或是揚起不滿的情緒而造成對立。我們如今面臨的困境之一，即是惡劣的醫病關係，我們該如何從歷史的借鏡中反省現今這個過分專業化、毫無人情可言的醫學職場呢？
第五章「醫學科學」和第七章「藥物治療與藥物學興起」，讓我一方面讚嘆醫學的進步，一方面也對一些現象感到憂心。在這些進步的背面，醫學史往後應如何續寫下去？仍是一部「History of Heroes」嗎？還是一部「取消個人」的歷史？有人認為醫學未來的發展將演變為「制度大於個人，科技重於思想、疾病重於病者」，這正如波特所憂心的：「疾病越來越變得比病人重要了，解剖學、生理學越來越變得比生病個體的後果重要了……這是一種越來越傾向於唯物論的和還原論的方式」（應指西方醫學）。
第六章「醫院與外科醫學」則讓我省思今日醫療院所的益處。在台灣的健保制度下，許多醫院都難以承擔龐大的財務虧損，我們該如何解決困境？醫院會備更簡單靈活的機構取代嗎？
最後，在對彼此影響日益增大的地球村，照顧第二、第三世界的健康是已開發國家必須承擔的問題，我們是否可以從西方醫學歷史的借鏡中，多方考量各種社會文化權利因素，協助這些國家面對疾病問題。
五、進階讀物與其他參考資料：
蘇珊．桑塔格，《疾病的隱喻》（Illness as Metaphor）11.10.2000
潘國靈，醫學與人文－－成為文化史的醫學史，《明報》讀書版6.7.2003
Charles E. Rosenberg ed., Framing Disease: Studies in Cultural History, New York: Rutgers University Press, 1992
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